Rotary International - Distrito 4420
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Informe de Seguro Solidário


INFORME DE SEGURO

Nome do Rotariano  Nome do Rotariano através do qual a doação se efetivará
Nº do Rotariano no RI  Número de registro do Rotariano no Rotary International
Seguradora 
Nº da Apólice  Número da apólice VIGENTE do seguro na Porto Seguro
Nome do Segurado  Nome do Segurado conforme apólice (o rotariano, parente ou empresa do rotariano)
Grau de Parentesco  Grau de parentesco do segurado com o Rotariano. No caso de empresa, indicar o parentesco da pessoa que utiliza o veículo
Nome do Rotary Club  Rotary Club a que pertence o Rotariano
Nº do Clube no RI  Distrito a que pertence o Clube
Nº do Distrito  Distrito a que pertence o Clube
E-mail  E-mail para confirmação da operação e contato caso necessário. ATENÇÃO: O formulário NÃO será enviado sem um e-mail válido!
Observações 
(Opcional) 		  
 

   * Todos os campos são requeridos


Os dados desse formulários serão enviados diretamente à Porto Seguro, que é a
responsável pela verificação dos dados e efetivação da doação junto à Fundação Rotária.


 
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